Patientforeningen DanInfekt

INDMELDELSE / ÆNDRING af medlemsregister-oplysninger:

For oplysning om aktuelt kontingent og konto-nummer følg linket i Velkomsten:
Gå til vigtig information om Patientforeningen DanInfekt

Alle felter markeret med * skal udfyldes!

Så snart din indbetaling af kontingent for resten af regnskabs året er registreret indgået på foreningens konto
sender webmaster dig en bruger-ID til den email som du har registreret dig med herunder, så du kan logge ind på
Patientforeningen DanInfekts hjemmeside: http://daninfekt.dk
OBS Har du ikke Internet/email så kan du i stedet udskrive og udfylde indmeldelsen og sende den med snegleposten
til foreningens formand, se kontakt-information.

Efternavn *
Fornavn *
Vej husnummer *
Postnr *
By *
Land *
E-mail *
Telefon *
Født den * [DD-MM-ÅÅÅÅ]
Køn * Kvinde
Mand
Type * Patient
Familie
Professionel
Support/Støtte
Kontingent * A-medlem (1. medlem fra husstanden)
H-medlem (øvrige medlemmer fra samme husstand)
Hvordan fandt du Daninfekt?* Internet
Ugeblad/Avis
Ven/Familie
Andet
Hvorfor vil du gerne være medlem af DanInfekt?*
ANDET f.eks.:
Rettelse af ... ?
Hvad kan du evt. hjælpe DanInfekt med?
Medlems-nummer ved ÆNDRING oplys venligst dit medlemsnummer!